Afslag på tab af erhvervsevne fra pensionsselskabet: sådan reagerer du

Får du afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne, så start med at bede om en skriftlig begrundelse og en kopi af de oplysninger, selskabet har lagt vægt på. De fleste afslag handler om, at selskabet vurderer, at din erhvervsevne ikke er nedsat nok, at nedsættelsen ikke er varig endnu, eller at sygdommen var kendt, da du kom ind i ordningen. Du kan sende nye lægelige oplysninger, bede selskabet genoptage sagen og – hvis det fastholder afslaget – klage til Ankenævnet for Forsikring. Domstolene er sidste mulighed.

Guiden hører til oversigten over typiske fejl.

De typiske begrundelser for afslag

Begrundelse	Hvad det betyder	Hvad du kan gøre
Erhvervsevnen er ikke nedsat med den krævede grad	Selskabet mener, du kan tjene mere end grænsen, fx over halvdelen	Dokumentér konkret, hvad du kan og ikke kan i praksis
Nedsættelsen er ikke varig	Behandlingen er ikke afsluttet, eller der er udsigt til bedring	Spørg, hvornår sagen genvurderes, og send oplysninger efter behandling
Andet arbejde er muligt	Vurdering i forhold til ethvert erhverv	Beskriv uddannelse, erfaring og reelle jobmuligheder
Sygdommen var kendt ved optagelse	Ordningen har undtagelse for forudbestående sygdom	Tjek, om undtagelsen gælder, og hvornår den bortfalder
Urigtige helbredsoplysninger	Selskabet mener, du har givet forkerte oplysninger	Se guiden om urigtige oplysninger
Diagnosen opfylder ikke definitionen	Gælder især kritisk sygdom	Få din læge til at forholde sig til selskabets definition

Sådan læser du afgørelsen

Gå afgørelsen igennem med disse spørgsmål:

Hvilken bestemmelse i betingelserne henviser selskabet til?
Hvilke oplysninger har selskabet lagt vægt på – lægeerklæringer, kommunens akter, speciallægeerklæringer?
Er der oplysninger, der mangler, fx en nyere scanning eller en erklæring fra din behandlende speciallæge?
Hvornår genvurderer selskabet sagen?
Er afgørelsen endelig, eller beder selskabet om mere?

Efter databeskyttelsesreglerne har du ret til indsigt i de oplysninger, selskabet behandler om dig – også de helbredsoplysninger, det har indhentet. Bed om dem skriftligt.

Dokumentation, der gør en forskel

Konkrete funktionsbeskrivelser fra læge eller speciallæge: hvor længe du kan sidde, stå, løfte, koncentrere dig.
Kommunens akter: arbejdsprøvning, ressourceforløb, praktikforløb og rehabiliteringsteamets indstilling.
Fleksjobbeskrivelser: hvis du er i fleksjob, hvor mange timer og med hvilke skånehensyn.
Din egen beskrivelse af en almindelig dag – kortfattet og konkret.
Arbejdsgiverens udtalelse om, hvad du har forsøgt, og hvorfor det ikke lykkedes.

Selskabet kan selv betale for en speciallægeundersøgelse. Du kan også selv indhente erklæringer, men aftal gerne med selskabet først, om de vil dække udgiften.

Trin for trin: fra afslag til klage

Bed om begrundelse og indsigt i dine oplysninger skriftligt.
Send nye oplysninger og bed om genoptagelse, eller skriv en klage til selskabet, hvor du forklarer, hvorfor afgørelsen er forkert.
Brug selskabets klageansvarlige, hvis første klage ikke hjælper – alle forsikrings- og pensionsselskaber skal have en klageansvarlig.
Klag til Ankenævnet for Forsikring, når du har en endelig afgørelse – se klageguiden.
Overvej domstolene som sidste mulighed. Din fagforening, din retshjælpsforsikring (via indboforsikringen) eller fri proces kan måske dække udgifterne.

Søg hjælp tidligt

Mange fagforeninger hjælper medlemmer med sager om tab af erhvervsevne og kender praksis fra tidligere sager. En advokat med erfaring i forsikringsret kan også gennemgå sagen; spørg om retshjælpsdækning via din indboforsikring. Ankenævnets afgørelsesdatabase kan vise, hvordan lignende sager er afgjort.

Kommunen og pensionsselskabet – to forskellige sager

Det er almindeligt, at kommunen og pensionsselskabet når forskellige resultater. Kommunen kan bevilge fleksjob eller førtidspension, mens selskabet vurderer, at erhvervsevnen ikke er nedsat nok – eller omvendt. Kommunens akter er gode beviser, men de binder ikke selskabet. Se guiden om førtidspension og guiden om tab af erhvervsevne.

Tidsfrister og forældelse

Krav på forsikringsydelser kan forældes. Selv om Ankenævnet og selskaberne har egne frister, bør du ikke lade en sag ligge. Notér datoer for afgørelser og klager, og gem al korrespondance.

Eksempel på en genoptaget sag – illustrativt

Sofie, 47 år og kontorassistent, får afslag, fordi selskabet vurderer, at hun kan arbejde mere end halv tid i et andet kontorjob. Selskabet har lagt vægt på en lægeerklæring fra et tidligt tidspunkt i forløbet.

Hun gør følgende:

Beder om de oplysninger, selskabet har lagt vægt på, og ser, at den nyeste erklæring er over et år gammel.
Indsender kommunens arbejdsprøvning, der viser, at hun kun har kunnet arbejde 10 timer om ugen med pauser.
Vedlægger en ny speciallægeerklæring, der beskriver hendes funktionsniveau konkret.
Beder selskabet genoptage sagen og forholde sig til de nye oplysninger.

Selskabet genvurderer og tilkender udbetaling fra et senere tidspunkt end det, Sofie havde søgt om. Hun er uenig i startdatoen og klager til Ankenævnet for den del alene. Eksemplet viser, at nye og konkrete oplysninger ofte er vigtigere end lange argumenter – og at du kan klage over en del af en afgørelse.

Ofte stillede spørgsmål

Kan jeg søge igen senere?

Ja. Bliver din tilstand dårligere, eller kommer der nye oplysninger, kan du bede om en ny vurdering.

Skal jeg have advokat?

Ikke for at klage til selskabet eller Ankenævnet – det er bygget til, at forbrugere selv kan klage. Ved komplicerede sager kan en advokat eller fagforening være en stor hjælp.

Hvad hvis afslaget gælder kritisk sygdom?

Fremgangsmåden er den samme. Bed din læge om at forholde sig konkret til selskabets definition af diagnosen.

Kilder

Ankenævnet for Forsikring – klageguide og afgørelsesdatabase
Finanstilsynet – regler om klageansvarlige og tilsyn med selskaber
retsinformation.dk – forsikringsaftaleloven og forældelsesloven
borger.dk – fri proces og kommunens sager om arbejdsevne